优化保险服务
盯紧一个基金盘子
【看点】
“每个病人的情况不同，我们要结合他们自身的情况来进行护理。要注意口腔清洁，协助更衣、翻身扣背排痰、整理床单……”为进一步提高我市长期护理保险护理员技能水平，更好地为失能人员提供优质的服务，2022年2月14日至2月25日，市医疗保险服务中心组织开展了6场、历时12天的居家护理员上岗培训，全市6家定点居家护理服务机构的84名护理员参加培训。
本次培训以提升护理员职业技能和服务水平为目标，对长护险主要护理技能进行了理论和实操培训。同时，也首次对服务中相关文明礼仪规范等进行了讲解。此外，市医保中心分期分批对全市在岗长护险护理员进行规范化培训，通过实施护理员保“质”保“量”工程，全方位加强护理人才培养及护理队伍建设，让更多专业护理服务走进失能人员家庭，为实现共同富裕作出贡献。
【盘点】
优秀的护理人才是保证失能人员获得优质护理服务的前提和基础，作为长期护理保险一线实施者，护理员的护理能力和服务水平直接影响到失能人员的获得感和幸福感。2022年，市医保局对2021年度长期护理保险“最美护理员”和三星级定点服务机构进行了表彰，同时市医保中心与25家定点服务机构签订了新一轮定点服务协议。
这一年里，市医保局切实强化安全意识，坚持防疫和服务两手抓，并紧紧抓牢服务品牌，助力共同富裕示范区建设。同时，加强自身建设，不断提升服务水平，成功争取长护险连续5年纳入市政府“四大工程”的民生共享工程。目前，全市共有长护险定点机构27家。截至2022年12月底，长护险基金共支出3065.15万元、历年结余10671.78万元；职工基本医疗保险方面，基金收入19.8亿元，支出14.68亿元，当期结余5.12亿元、历年结余23.75亿元；居民基本医疗保险方面，基金收入3.17亿元，基金支出2.47亿元，当期结余7062.39万元，历年结余18896.1万元。
防疫服务齐抓
打好两场攻坚战
【看点】
“疫情就是命令，防控就是责任。”“党员干部应当自觉扛起责任担当和政治担当，积极参与疫情防控！”
2022年4月8日凌晨，市医保局第一时间接到命令，派出人员守住各个卡点。高速路口、道路交界、乡邻村头、小区大门就是他们的战场，抗疫一线的医保人在夜幕下坚守防控岗位，履职尽责，用责任和信心构筑起一道道防线，无私的奉献精神温暖着新仓这座小城。
4月12日凌晨3:00到深夜11:00，市医保局派出6名干部支援新仓，连续作战，其中既有年轻女同志，也有五十几岁的老同志。在这里，白天的温度超过30℃，防护服异常闷热，但他们用信念抵御困难，第二天仍然继续战斗。他们与时间赛跑，与病毒赛跑，以不同形式与新冠病毒鏖战。
【盘点】
2022年春季起，我市先后遭遇三波疫情。市医保局积极响应，主动参与疫情防控，全体干部闻令而动、冲锋一线，在市里抽调4名人员参与党员先锋队的基础上，组建了党员干部抗疫AB岗，成立“三区”购药服务小分队，轮班开展各类防疫工作。疫情期间，党员干部人均参与次数9.7天次，累计协助配药46人次，涉及金额9824元。同时，全体人员抗疫不忘主业，确保线上经办业务不断，发布通知引导企业和个人“网上办、掌上办、延期办”。并指导镇、村两级窗口做好就近服务；指导协会发布倡议书，督促定点机构严格遵守物价相关规定；全面落实“六稳”“六保”以及助力复工复产等政策；做好市级定点医疗机构的支持工作。疫情期间，及时划拨四期疫苗接种费274.045万元，紧急预拨市一院4000万元。
与此同时，积极打好省级系统保运战。按照嘉兴市医保局统一部署，围绕先行试点的目标，局班子成员及时成立智慧医保上线专班，严格按照时间节点，小组集体攻坚，保质保量按要求落实，全力攻坚克难。在操作过程中，及时收集智慧医保系统运行中出现的各类问题，并做好向上提交工作。建立定期监测、分析、销号闭环管理机制，系统运维过程全程留痕、记录、归档。目前，系统运行总体较为平稳。
做实重点工作
推进医保四大行动
【看点】
每年4月为全国医保基金监管集中宣传月。市医保局围绕“织密基金监管网·共筑医保防护线”主题，以“网格化”管理为阵地，全面启动基金监管宣传月活动，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。
宣传月期间，该局依托4大9小“网格”，组织了“开展一批警示教育，签订一份承诺书，召开一次联席会议，制订一项整治方案，举办一个专题论坛，组织一次送政策上门，设置一张打击欺诈骗保公益牌”等“七个一”活动，确保基金监管宣传不走过场、不流于形式、不做表面文章，积极引导全社会了解和关心医保，自觉维护基金安全。
【盘点】
2022年，市医保局结合实际，推进医保四大行动。
——开展监督提档提效行动。该局利用广播电视、公众号、电子宣传屏、开通电话咨询等方式开展宣传，同时结合“两定”机构走访、网格检查、发放宣传资料、上门走访等形式，有效组织以“织密基金监管网·共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传。同时，按照“预算精准、负担合理、运行高效”的目标，扎实开展医保基金运行管理绩效评价。截至目前，我市医保基金绩效评价总体良好，其中居民基本医疗保险17项指标中10项满分，职工基本医疗保险17指标中7项满分。此外，重点聚焦“假病人、假病情、假发票”之类的“三假”欺诈骗保行为，在全市所有医保定点医药机构中开展自查自纠工作。并联合市检察院对服刑人员医保待遇情况进行专项清理，对涉及金额较多的4人进行查处。除此之外，抓好日常监管稽核，做好打击欺诈骗保“三年行动计划”回头看工作。截至目前，共稽核“两定”医药机构234家次，追回违规金额483.15万元。
——积极落实改革落地见效行动。根据嘉兴市医保局统一部署，市医保局进一步深化医疗价格改革，对全市所有定点医疗机构2021年医疗服务开展情况进行了摸底调查，完成了所有定点医疗机构6500余项医疗服务项目价格和发生数情况，以及基层医疗卫生机构6100余项医疗服务项目价格调查，初步构建了基础数据库，并及时做好3轮新冠核酸检测项目等调价工作，同步对定点医疗机构政策落实情况开展抽查，确保上级惠民政策及时落地。此外，继续推进DRGs点数付费改革，做好年度DRGs点数法付费清算工作，落实全市DRGs病组100%入组，增加了国谈药基金预算718.54万元，调整了涉中医药类和老年病等病组有关系数。同时，有效巩固了药械集采成果。该局还不断强化改革政策宣讲，努力做好社会面和定点机构的政策宣传工作，2022年累计开展规模政策宣讲6场次，为群众、企事业单位、定点医药机构等“面对面”答疑宣讲1000余人次。
——强化服务优质高效行动。稳步提升扩面参保，持续做好基本医保参保工作，目前我市职工医保参保38.84万人，居民医保参保16.68万人，本市户籍人口医保参保率达到99.26%。同时，尽力拓展商业补充险覆盖面，在嘉兴各县（市、区）中率先完成65%的目标任务。此外，实施精准医疗救助，建立了以“金平湖维康行动”为载体的帮扶预警机制，与民政、残联、慈善等部门合力重构“保障、救助、预警”精准帮扶体系，打破了部门系统信息“孤岛”，发挥了医保预警“前哨”作用。2022年以来，通过分析手工报销数据，向民政等部门提供预警信息317条（自负费用大于5000元以及相关残疾人报销信息）。开展重点人员参保攻坚行动（困难人员、残疾人、优抚对象等重点人员），累计资助8438名重点人员参保，资助（补贴）金额1510.4万元，确保医疗救助政策落实率100%、符合条件困难群众资助参保率100%。该局还持续巩固长护险实施成果，不断优化长护险办事流程，提升经办机构评定受理、待遇享受等经办速度，尽量缩短群众待遇等待期（评定等待期由30天压缩到5天）。2022年，累计评定1775件、通过1687件，通过率95.04%。并组织开展定点服务机构年度考核，兴平颐养园等5家单位获评三星级机构；开展居家护理员上岗培训，全市6家定点居家护理服务机构的203名护理员参加培训并取得技能证书。
——稳步推进数字赋能促效行动。2022年7月，“医保金盾”模块成功实现与新华医院HIS系统的测试对接。该模块通过对接定点医疗机构HIS系统，将医保基金监管规则库前置到医院端，实现了医疗服务全过程实时智能审核，成功打造了“医保金盾”品牌。同时，对照嘉兴医保经办标准体系，厘清医保事项清单，做到核心业务数字化。优化“网上办”“掌上办”流程和服务体验，不断加大“浙江医保公共服务平台”和“浙里医保”的推广力度。2022年以来，“浙里办”显示在线办理21435件，办结率99.76%。此外，该局以医保自助机服务试点为契机，加快OCR智能零星报销2.0审核系统开发，在全省率先上线2.0系统。