■记者 金圆忆 通讯员 李荣军 任 萍
户籍参保率达99.28%；职工医保（含生育险）年度基金绩效排名全省第16名；居民医保年度基金绩效排名全省第6名；全年追回违规基金695.63万元，限期整改166起，暂停解约2起，行政处罚1起，移送公安机关2家，有效震慑了医保领域的违规违法行为……
2021年，市医疗保障局紧扣全市首位战略和“四大工程”决策部署，牢牢把握“抓改革、惠民生、强基础”这条主线，以打造医保办事“最便捷”城市为目标，突出“法治、智慧、清廉”医保建设，坚定履行医保部门的职责使命，主动作为、走在前列，实现了基金运行可持续、民生实事见实效、各项工作齐发展、基金监管有成效、队伍建设有活力的良好局面。
严守安全红线
确保基金平稳运行
【看点】
去年5月，我市召开长期护理保险工作会议，全市29家“长护险”定点服务机构、20名护理员代表参加会议。会议对上年度长期护理保险“最美护理员”和“优秀护理员”进行了表彰。市医疗保险服务中心还与各定点服务机构签订了新一轮服务协议。截至目前，我市共受理“长护险”待遇申请5000余份，累计超过3500名重度失能人员享受“长护险”护理服务，“长护险”护理工作连续4年列入民生共享工程。
会议提出，我市“长护险”工作将紧跟数字化改革步伐，继续打造便捷长护，紧扣“长护险”数据信息化建设，完善线上线下受理，做好全面线上结算、稽核等工作；紧抓服务品牌，继续打造优质长护，加强护理员的服务意识和护理技能培养，完善各种制度，提升护理质量；紧扣联动发展，让“长护险”工作再上新台阶，继续完善“养护结合”“医养结合”，创新居家护理模式，推进行业协会发展。
【盘点】
长期护理保险制度有效破解了失能人员护理难题，促进了养老服务产业发展。去年，成功争取“长护险”连续4年纳入市政府“四大工程”的民生共享工程。为进一步保障“长护险”待遇享受人员，我市新增长期护理保险定点服务机构5家，目前共有长期护理保险定点服务机构31家。全年共拨付2683.57万元，累计结余1.35亿元。
去年我市职工基本医疗保险基金收入23.33亿元，支出16.31亿元，其中统筹基金支出10.15亿元，个人账户支出6.16亿元；当期结余7.02亿元，其中统筹基金结余5.79亿元，个人账户基金结余1.23亿元。滚存结余22.70亿元，其中统筹基金结余14.51亿元，个人账户基金结余8.19亿元，统筹基金可支付17个月。我市居民基本医疗保险收入3.15亿元，同比增长3.55%，其中缴费收入1.06亿元，利息收入260.33万元，财政补贴收入2.01亿元。基金支出3.16亿元，同比增长17.84%。当期结余-0.01亿元，历年累计结余0.43亿元，滚存结余0.42亿元。
抓实医保服务
圆满完成目标任务
【看点】
去年5月，市医疗保障局组织召开基本医疗保险DRGs支付方式改革推进会，全市18家有住院业务的医疗机构分管领导、医保部门负责人参加会议。会议邀请嘉兴市医疗保障局DRG项目组相关专家授课，并围绕DRGs支付相关知识、病案填报注意事项等，向与会人员进行了详细解读。
会议要求切实加强医保基金监管，强化绩效管理，为全面落实基金市级统筹做好准备；进一步深化支付方式改革，深入推进住院按DRGs点数法付费改革；进一步强化行业自律，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，促进医疗机构合理开展医疗检查。
【盘点】
去年，市医疗保障局深入实施精准扩面，实行参保数据动态管理。同时，积极推进DRGs点数付费改革，进一步健全组织，不断完善与财政、卫生健康等部门的沟通协调机制，不断加强业务能力建设，提高医保基金支付管理水平，加强对辖区各定点医疗机构的业务指导，推进医保支付方式改革工作的顺利实施。截至目前，职工医保参保共375670人（其中医保退休人员40482人）、生育参保375670人、居民医保182012人（其中政府出资人员8650人），本市户籍人口医保参保率99.28%，各项参保政策和措施落实到位。全市18家开展住院业务的定点医院均已开展此项改革，963项疾病分组入组率达99%以上。
该局坚持打造高质量数字化医保经办，一方面持续深化“最多跑一次”改革，全面推行OCR智能审批，实现全市100%的镇级以上医保窗口“机器换人”。医保高频民生事项下放镇街道政务服务中心，初步形成“15分钟便民政务服务圈”。目前，医保零星报销OCR智能审核系统报销件初审正确率保持在99.5%以上，相关经验做法在全省推广。另一方面，加快医保电子凭证应用推广，目前我市已有超过50万参保人领取激活医保电子凭证，激活率92%，超过25万人享受过医保电子凭证的便利，产生结算业务230万笔。
为全力加强医保基金监管，市医疗保障局以“宣传贯彻《条例》，打造无骗保城市”为活动目标，通过深化“网格化+互联网”补充监管，大力推进“双随机、一公开”检查。去年以来，开展“双随机一检查”3次，检查定点药店11家、定点医疗机构1家，检查任务均引入信用规则，达到100%，现场掌上执法率100%。持续强化线上线下监管，不断提高监管效率和覆盖面。全年共稽核定点医药机构223家，追回违规金额695.63万元。
同时，全面落实金平湖维康行动，积极响应医保帮扶政策。借助大救助平台功能，落实医疗救助对象信息数据共享，提高医疗救助对象精准识别率，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%。去年共资助困难人员及其他特殊人员参保8673人，资助金额529.05万元（按个人出资标准），资助参保率100%；累计医疗救助门诊142886人次，金额582.37万元，住院3869人次，金额655.89万元，政策落实率100%。
创新服务机制
重点工作深入推进
【看点】
传统医保结算，需要参保人就医购药时先行垫付全部费用，事后再到医保经办部门手工报销。这种“垫资+跑腿”的医保结算模式，一度成为参保人的“心头病”。近年来，我市医保部门借力信息化、数字化改革，不断优化医疗保障公共服务，拓宽“3+N”一站式结算。在基本医疗、大病保险、医疗救助基础上，率先将职工医疗互助、退役军人优抚等纳入一站式结算。去年4月，公务人员医疗补助一站式结算上线，进一步丰富了“N”。
同时，在保留传统柜台备案办理模式的基础上，还积极推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务，通过“市民之窗”“浙里办APP”“国家医保APP”等平台，实现异地就医备案“自助办”“秒办”。并开通服务热线，为特殊群体提供电话备案，重点解决“入得了院结不了账”的问题。
【盘点】
市医疗保障局积极为群众提供多元的医保服务，努力扩大“3+N”一站式结算。在基本医疗、大病保险、医疗救助的基础上，率先将职工医疗互助、退役军人优抚等纳入一站式结算。去年4月和8月，公务人员医疗补助和“嘉兴大病无忧”一站式结算先后上线，进一步丰富了“N”。去年，全市一站式结算共计1243.39万人次。医疗总费用达到232536.50万元，医保费用 179767.65万元，统筹支付100132.52万元，大病支付3127.91万元，个账支付 56909.55万元，医疗救助支付1238.94万元，职工医疗互助支付810.19万元，优抚对象支付129.81万元，公务人员医疗补助支付517.10万元，大病无忧支付700.16万元。
该局积极推动医保制度体系建设，深化医疗服务价格改革，落实国家药品集中带量采购和使用试点扩围工作，配合做好医保支付方式改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总体原则，抓好价格改革“回头看”，确保各医院遵循“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的路径，推动改革取得实效。深化“三医联动”“六医统筹”改革，与分级诊疗制度相衔接，促进医疗资源合理利用。
与此同时，始终保持打击欺诈骗保高压态势，深入开展打击欺诈骗保宣传月活动，参与人群涉及全市医务人员和药店工作人员、群众、学生等，总人次超过15万。并落实定点医药机构规范使用医保基金自查自纠，积极开展专项治理，规范执法行为。去年6月底，成立了全市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作专班，多部门联合下发文件，制订工作方案，明确行动时间、整治对象和范围。同时，下发《关于开展2021年医保定点药店第一次网格化检查专项行动的通知》，对全市47家药店的药品目录、产品账物、经营范围、销售情况等14个方面的内容进行专项检查，发现并处理违规定点药店8家，其中暂停医保服务协议1家。
落实主体责任
党建工作有力加强
【看点】
“我志愿加入中国共产党，拥护党的纲领，遵守党的章程……”南湖畔，微风习习、清波荡漾。党员们面向党旗，用铿锵有力的声音重温入党誓词。在激昂的宣誓中，大家表达着自己不忘初心的坚定信念。
去年6月，市医疗保障局党支部按照“六个一”党员教育要求，组织开展了“瞻仰红船忆初心”主题党日活动。党员干部们沿着革命先辈的足迹来到湖心岛，怀着崇敬的心情瞻仰革命红船。小小红船昭示了共产党人的初心，开启了中国共产党的百年航程。在党的诞生地，大家重温党的历史，追溯红色记忆，感悟“红船精神”，接受党性教育。通过此次主题党日活动，使全体党员干部更加坚定了理想信念，增强了责任感和使命感。
【盘点】
市医疗保障局结合实际，不断巩固“不忘初心，牢记使命”主题教育成果，并切实开展党史学习教育。去年以来，局党组通过组织党员干部集中学习、交流研讨、上专题党课、下基层宣讲、为民办实事等方式，掀起党史学习教育热潮。共组织党史集中学习11次、专题交流研讨3次，开展主题党日活动4次，举行专题党课2次。同时，利用微信公众号建立“党史学习加油站”学习专栏，及时宣传学习好的经验做法；开展党史知识竞赛，利用“学习强国”平台，营造“比、学、赶、帮、超”的学习氛围。并统一制作下发党史学习专用笔记本，开展记录党史经典好语句等系列活动，增强了党史学习教育的吸引力和感染力。
此外，围绕“法治医保、智慧医保、清廉医保”建设目标，深入推进党组织标准化、品牌化建设，精心打造“医保码上就医志愿服务队”党建品牌，开展各类志愿服务，确保党建与医保工作同心同向。认真落实党员“一编三定”工作，扎实开展党建高地创建行动和医保干部“守根脉、保平安、办实事”网格大走访活动，努力推动机关力量下沉基层一线。积极发挥党员干部在“四大工程”、文明创建、垃圾分类、“五水共治”、平安建设、疫情防控等全市中心工作中的示范表率作用，努力树立医保系统党员干部新形象。去年以来，该局走访村社区群众200余人次，结合基金监管宣传月活动，组织党员干部分批次赴各镇街道进行经办业务辅导，开展“六进”宣传活动20余场，发放各类宣传资料3万余份。
市医疗保障局致力打造一支敢于担当、善于创新、恪尽职守的“医保铁军”，该局从“强化规矩意识、提振精神状态、提高工作效能、提升服务水平”四个方面着手，加强干部队伍建设和作风效能建设。通过开展“医保学堂”，组织干部参加“金平湖讲坛”，提升干部理论水平和业务素质；组建医保经办培训基地，注重一线实操锻炼；抽调选派优秀年轻干部参加省医疗保障局、嘉兴市医疗保障局培训，锤炼干部素质；定期开展廉政专题学习和干部警示教育，强化党员干部守纪意识，营造了医保干部想干事、能干事、干成事的浓厚氛围。