“防控组已全部到位，消杀工作准备就绪！”“医疗组全部到位，随时待命！”“DRGs改革已启动，‘一站式’便民服务已上线！”“‘脱保清零行动’已完成！”……2020年是较为特殊的一年，我市医疗保障部门面对疫情防控严峻形势，坚持“迎难而上、稳中求进”的工作总基调，紧紧围绕全市首位战略和“四大工程”决策部署，以制度建设为主线，以提升绩效为核心，突出“法治、智慧、清廉”医保建设，积极开展四大专项行动，不断深化医疗保障制度改革，各项工作取得了新成效，交出了一份亮丽的答卷——
三项基金运行总体良好，户籍参保率达99.51%；职工基本医疗保险累计结余15.68亿元，同比增长115.09%；城乡居民基本医疗保险累计结余4319万元，同比增长505.75%；长期护理保险累计结余9310万元。基金绩效模拟评价排名嘉兴前三。此外，年度创新工作“医保无人机受理”在嘉兴市政务动态简报上刊登，并获嘉兴市政府领导批示肯定。
落实防控责任 积极参与防疫
【看点】
疫情防控工作中，市医保局全体党员干部积极报名参加“共产党员冲锋岗”一线抗疫岗位，努力展现平湖医保铁军的担当作为。同时，由局基金监管科牵头，采取“突查+暗查”相结合的方式，通过实地督导、电话抽查、视频监控等多种形式，实现全市“两定”医药机构动态全时管控。同时，分小组到各定点药店开展口罩投放宣传，及时纠正问题、消除隐患。并通过“平湖市医疗保障局”微信公众号，以及镇街道经办人员钉钉群、局钉钉群、移动手机短信、联挂村走村入户“三服务”活动等多种形式，开展防控知识宣传，达到宣传全覆盖。
为了让群众便捷办理医疗保险业务，减少办事大厅办事频次，避免交叉感染发生，市医保局利用微信公众服务号，开通“医小保”专项服务，建立24小时微信留言回复机制，实现群众不出门在家利用电脑或手机即可办理医保业务相关事项，受到群众的赞扬。
【盘点】
疫情防控期间，市医保局第一时间调整医保政策，放宽药品限定支付范围，实行“先治疗后付费”，确保患者不因费用问题影响就医。同时，及时启动医疗救助机制，按照“一个不漏”的要求，对在我市医疗机构救治的身份不明和情况不明的患者，加急报销医药费用112人次，拨付资金95.9万元。并向定点公立医药机构提前拨付月结算费用9200万元，缓解医药机构资金压力，确保医药机构正常运转。
面对疫情，该局积极维护药械市场平稳，根据省、市统一部署，以“临床急需、质量可靠、价格合理”为原则，开通医疗机构线下采购相关急需药品、耗材的“绿色通道”。会同市场监管部门定期开展药品药价“飞行检查”，实行每日“零报告”制度，及时掌握“疫情药”的市场供应和价格变动情况，防止药店发生囤货居奇、哄抬物价行为，并敦促各定点医药机构严格遵守物价相关规定，维护市场正常秩序。疫情期间，积极协助我市卫生健康等部门，从各大医药连锁公司组织协调一次性口罩、消毒液、红外线额温仪、医用酒精、一次性手套等临床和社会上急需的药品耗材。
疫情防控期间，市医保局全力拓宽服务渠道，推出医保“不见面办”“特事特办”“延期办”“便民办”“放心办”等服务举措，让参保单位和个人足不出户就可以办理好相关医疗保险业务。同时，派员前往基层现场指导“掌上办”“医小保”的操作使用，大力宣传疫情期间医保特殊政策，切实做到“稳民心、便民事”。在复工复产期间，狠抓有关落实阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见，最大限度减轻企业缴费负担。
统筹年度工作 推动四项改革
【看点】
去年11月，市医保局组织召开全市医保DRGs付费改革业务培训会。同时，为提升医保经办服务效能，该局全力推进“3+N”结算模式，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助“3”的刷卡结算基础上，进一步实现包括抚恤优待对象医疗补助、职工医疗互助等“N”的多项救助一站式结算。为了让该模式迅速落地，并让群众感受到“最多跑一次”改革带来的报销便利，该局协同市卫生健康局、总工会、民政局、退役军人事务局等部门，按照“部门协作、信息共享，优化流程、依法办理”的工作要求，借助“出生一件事”“身后一件事”“退休一件事”救助大数据等信息化平台系统，通过流程再造、数据信息共享，发挥多部门协同效力，形成医疗费用报销一站式结算联办机制，成功实现了 “3+N”结算模式的落地开花，极大地方便群众的医保报销。
【盘点】
去年，嘉兴全市进入DRGs付费正式实施阶段。为全面推进DRGs点数付费改革，市医保局全力督促相关医疗机构按时按要求完成病案数据采集上报，完成系统接口改造，做好各项软硬件准备工作。并及时与DRGs项目运行商对接，积极配合嘉兴市医保局完成三轮DRGs数据模拟分组。
同时，积极推动医保制度体系建设，深化医疗服务价格管理改革，落实国家药品集中采购和使用试点扩围工作，并进一步研究优化我市公务员医疗补助政策。去年该局完成了新一轮市级公立医院医疗服务价格调整，出台了市级公立医院医疗服务价格改革方案，共涉及11类938项，进一步理顺了医疗服务价格关系。针对我市各定点医院第一批25种和第二批32种国家集中采购药品约定采购量完成情况，进行常态监督跟踪，定期对平台采购数据进行分析，逐个梳理完成情况。
为了让群众有更多的获得感、幸福感、安全感，该局不断创新提升“智慧医保”经办，持续深化“最多跑一次”改革。全面推行OCR智能审批，实现了全市100%的镇级以上医保窗口“机器换人”。医保高频民生事项下放镇街道政务服务中心，实现了“就近办”，初步形成了“15分钟便民政务服务圈”。同时，扎实抓好医疗救助等民生实事。全面推进“3+N”一站式结算，方便群众办事。通过办理流程再造、数据信息共享，形成多部门医疗费用报销结算联办机制，为困难群众提供“一站式”联办、一体化服务。去年，全市“一站式”结算共计972.02万人次。医疗总费用达到213907.42万元，医保费用172430.2万元，统筹支付96979.30万元，大病支付2735.78万元，个账支付43970.42万元，医疗救助支付 1235.78万元，职工医疗互助支付801.89万元，优抚对象支付110.21万元。
聚焦重点发力 落实五项政策
【看点】
“生育保险和医疗保险合并之后有利于保障职工的社保权益，让职工正常享受生育保险待遇。同时，生育保险报销更加方便，出院时生育期间的费用可直接用医保卡报销。”市医保局工作人员向办事群众介绍说。
去年，市医保局实施两险合并，提升参保人员生育保险待遇水平，同时全面开展“脱保清零行动”，做好长期护理保险实施工作，为群众提供更加优质的护理服务。同时，牢牢坚守基金安全红线，维护基金平稳运行。
【盘点】
去年，市医保局充分发挥扶贫政策作用，持续提高贫困人口医疗保障水平，推进健康扶贫，通过落实五项政策，牢牢兜住贫困人口的健康底线，托起稳稳的幸福。全面响应医保扶贫政策，开展“脱保清零行动”，通过每周对比各部门提供的政府出资人员名单，确保政府出资人员全年不出现脱保情况。截至去年12月底，已对9182名困难群众资助参保1496.67万元，资助参保率100%；医疗救助11.94万人次、支出1235.78万元，政策落实率100%。
虽然由于受到疫情影响，但市医保局的长期护理保险工作没有停滞。该局全面上线“长护险”定点服务机构2.0系统，进一步向精细化、人性化迈进。截至目前，全市长期护理保险参保人数为55.12万人，累计组织失能评定4309人次，评定为重度失能的有2987人，基金累计支出4446.95万元。
除了继续抓好“长护险”的实施外，该局切实提升参保人员生育保险待遇水平。通过统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理以及统一经办和信息服务，按要求整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。去年，全市共受理生育待遇报销3984人次，基金支出4875.64万元。而高血压、糖尿病等12种常见的慢性病纳入居民医保慢性病门诊保障范围，并提高了居民基本医疗保险门诊报销比例，二级机构提高到20%，定点零售药店从不予门诊报销提高到按10%报销。
夯实责任基础 强化两线监管
【看点】
去年5月，市医保局联合市市场监管局，开展了医保定点机构“双随机一公开”检查。此次行动重点检查是否存在分解或者无指征住院、挂床住院；是否存在药品、医疗服务项目和耗材项目串换；是否存在留存医保证卡套刷、盗刷医保费用；是否违反明码标价规定等。并且检查对象和检查人员均通过浙江行政执法平台随机抽取，确保公平公正。检查过程和检查结果录入浙政钉“掌上执法”，执法人员和检查单位人员现场完成电子签名，检查结果向社会公示，接受社会监督，确保公开透明。
【盘点】
市医保局持续保持打击欺诈骗保高压态势。该局以“空中接力”、“医保小课堂”、微视频创编、医保基金监管“云培训”、全领域宣传、主题漫画竞赛等六个活动为抓手，精心组织，有序推进打击欺诈骗保集中宣传月各项工作。
为实施定点零售药店规范化建设，去年3月，该局对定点零售药店服务协议进行了细化完善；4月至6月，全面推进以“扩容、拓面、严管、增效”为重点的定点零售药店提档升级工程建设，新装监控探头400余个，实现了对全市定点零售药店监控全覆盖。8月份，按照“网格连心、组团服务”的要求，共分8个网格小组开展定点零售药店实地检查。对发现的问题，按照协议规定进行了处理，形成了抓在日常、严在日常的监管工作氛围。
此外，为创新医保监管模式，扎实推进医保行政执法“互联网+监管”，进一步规范医保执法行为，市医保局大力推进“双随机一公开”检查。去年，已开展部门双随机检查2次，检查定点药店5家；与市场监管局开展跨部门联合双随机检查4次，检查定点药店18家，跨部门双随机联合抽查任务数占比67%，抽查对象数占比13.14%。检查任务均引入信用规则，且达到100%，现场掌上执法率100%，医保监管事项达到全覆盖。
同时，为进一步提高医保行政执法人员素质，掌握行政执法程序，规范行政执法行为，提高行政执法和依法行政水平，该局多次开展专项治理，规范执法行为。去年10月，联合公安、卫生健康、审计、监管等部门，下发了《关于印发平湖市联合打击欺诈骗取医疗保障基金工作制度的通知》，明确各部门的工作职责，形成了打击欺诈骗保行为的合力。并结合实际开展了定点医疗机构自查和监管专项治理工作，取得了显著成效。
■记者 金圆忆 通讯员 李荣军 王叶茂